ד"ר אודי ארד - מומחה בניתוחים פלסטיים וטיפולים אסתטיים

הסרת שתלים

כל מה שרציתן לדעת | ד"ר אודי ארד

מדוע נשים מסירות שתלים?

מטופלות פונות אליי להסרת שתלים מהחזה מסיבות רבות ומגוונות.

חלקן חשות שגופן עבר שינויים במהלך השנים, בעיקר לאחר הריונות והנקות וכן שינויי משקל, החזה גדל באופן טבעי, ואינן זקוקות לשתלים לצורך תוספת נפח לשד. חלקן אינן מעוניינות יותר במעקב אחר השתלים מבחינת דלף אפשרי כעבור שנים, ומעדיפות להסירם. יש גם החוששות מתופעות לוואי או סיבוכים נדירים – בפרט התקשות קופסית, כאבים לא ספציפיים ולימפומה סביב שתלים מחוספסים. לא נרחיב כאן על תופעות אלו, אולם ראוי להדגיש שתי נקודות:

  1. מרבית המחקרים ארוכי השנים לא הוכיחו קשר בין נוכחות שתלים לבין תופעות ראומטולוגיות – אוטואימוניות כגון פיברומיאלגיה, מחלות פרקים, עייפות, בעיות זיכרון, דיכאון וכו'. עם זאת, קיימת טענה מצד ציבור של מטופלות וכן אסכולה מסויימת של חוקרים, שקיים קשר כזה. לפיכך סוכנות המזון והתרופות האמריקאית (ה FDA) הודיעה שיש לתת על כך את הדעת בהמשך בדיקה ומחקר. בתוך כך, ישנן מטופלות שחשות תסמינים מסוג זה ומעוניינות להסיר את שתליהן מתוך תקווה שהדבר ישפר את מצבן (למרות שלגמרי לא בטוח שאכן זה יקרה).
  2. לא נמצא קשר בין שתלים וסרטן השד. אולם, בשנים האחרונות נמצא קשר בין שתלים מחוספסים לבין תופעה נדירה של לימפומה המתפתחת בקופסית סביב השתלים. למרות שאין המלצה גורפת למטופלות להסיר שתלים מחוספסים כמניעה, החשש מסיבוך זה מביא מטופלות מסויימות לבקש החלפת שתלים מחוספסים לחלקים, או הסרה מוחלטת של שתלים.

מה עליי לדעת על ניתוח להסרת שתלים?

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית ואורך כשעה עד שעה וחצי. דרך חתך עורי הנעשה לרוב דרך הצלקות הקודמות, אני חודר לכיס שבו יושב השתל ושולף אותו החוצה. במידה וקיים קרע בשתל עם דלף של סיליקון, אני שואב ושוטף החוצה את הסיליקון החופשי. במידה והקופסית סביב השתל איננה תקינה (מעובה ונוקשה) אני מסיר גם אותה (ראה פירוט להלן). לפעמים אני מסיר את השתל יחד עם הקופסית כיחידה אחת (en-bloc capsulectomy). פעולה זו מאפשרת הסרה של השתל ללא פתיחת הכיס כלל, כך שבמידה וקיים דלף הוא איננו משתחרר החוצה לריקמה. 

אני משאיר נקז בחזה למספר ימים, וזאת על מנת לשאוב החוצה הפרשות של נוזלים מכיס השתל הריק עד שהוא נדבק ונסגר מבפנים. התפרים נספגים ואינם דורשים הסרה.

שתלים שיצאו מחזה של מטופלת כעבור 15 שנים. השתל מצד ימין שלם, השתל מצד שמאל קרוע ודולף ולכן נשאב בעזרת מזרק

מהי קופסית והאם חייבים להסיר אותה?

קופסית היא קרום שהגוף יוצר סביב שתל הסיליקון. חשוב להדגיש שהקופסית בנויה מתאים טבעיים של הגוף של המטופלת, ואיננה קשורה למעטפת הסיליקון של השתל עצמו. קופסית נוצרת בטווח הימים ועד השבועות הראשונים שלאחר ניתוח הכנסת השתל, והיא למעשה מבודדת את השתל מהגוף. בתוך הקופסית יש לרוב נוזל סיכה בכמות קטנה.

ברוב המקרים הקופסית דקה ועדינה, ולמעשה איננה מורגשת. עם זאת, קיימים מצבים שהקופסית מתקשה ומתעבה סביב השתל, דבר העלול להתבטא בכאבים ובעיוות מראה החזה. הסיכון לתופעה זו גבוה יותר כאשר השתל מעל השריר, כאשר השתל חלק, כאשר השתל הוחדר דרך חתך באזור העטרה ולא דרך הקפל התת שדי, וכן מתגבר ככל שעוברות השנים. לעיתים התקשות קופסית מופיעה בעקבות קרע או דלף של השתל בתוך חלל הקופסית, דבר הגורם להתכווצותה.

על-פי מחקרים והמלצות של הספרות המקצועית בכירורגיה פלסטית, אין חובה להסיר את הקופסית כחלק מניתוח להסרת שתלים. קיים יתרון בהסרתה במצבים שיש התקשות ניכרת, הסתיידות או במצבים שהיא איננה חלקה ובעלת מראה לא סדיר. במקרים של דלף סיליקון משמעותי, אני לעיתים קרובות מסיר את הקופסית, וזאת כדי לאפשר הסרה נקייה ואלגנטית של תכולתה כולל הסיליקון החופשי שבתוכה. במקרים שהסיבה להסרת השתלים היא רצונה של מטופלת להסיר ממנה כל סיכון אפשרי לתופעות אוטואימוניות או ללימפומה עתידית, אנו מקיימים דיון גם באפשרות להסיר את הקופסית במלואה, מתוך רציונל שהיא באה במגע ישיר עם השתל ועל כן ייתכן ומוסננת בעצמה בחומרים מהשתל. יודגש שאין שום הוכחה שהסרת הקופסית תורמת להקטנת הסיכונים לתופעות אלו.

להסרת קופסית גם תיתכנה משמעויות שליליות. הניתוח יותר נרחב וכולל "פצע פנימי" יותר גדול עם אפשרות לפציעה של רקמות קרובות כגון שריר החזה והצלעות. כאשר רקמת החזה דקה מאוד, המשמעות בהסרת הקופסית הינה דיקוק נוסף של הריקמה שתישאר לאחר הסרת השתל, דבר שעלול לגרוע מהנפח והצורה של השד הנותר. הסרה מלאה של הקופסית מעלה גם את הסיכון ל"חזה אויר" (חור בדופן החזה לתוך חלל הריאה).

איך יראה החזה לאחר הסרת השתלים?

כמובן שהדאגה העיקרית של המטופלות היא ממראה החזה לאחר הסרת השתלים. ברור שהחזה יתרוקן ויצנח כלפי מטה, אולם השאלה היא עד כמה? מצבה של רקמת החזה העוטפת את השתל, הוא המשתנה העיקרי המשפיע על מראה החזה הצפוי לאחר הסרת השתלים. בפרט, חשוב להעריך כמה נפח עצמוני של ריקמה ישאר, מה מידת הצניחה הצפוייה של החזה, וכן מה איכות הריקמה מבחינה של גמישות ואלסטיות. ככל שריקמת החזה מלאה ועבה יותר, במצב צניחה קל יותר, ובאיכות אלסטית טובה יותר, כך הסיכוי גבוה יותר שהחזה ישאר בנפח וצורה אסתטיים גם לאחר הסרת השתלים. מאידך, רקמה דקה מאוד (שניתן למשש דרכה את השתל בקלות), דרגת צניחה גבוהה ואלסטיות נמוכה עם מראה של ריקמה מתוחה ובלתי גמישה – כל אלו מצביעים על סיכון למראה ריק, צנוח ומדולדל של החזה לאחר הסרת השתל.

אילו פעולות ניתן לבצע על-מנת לשפר את מראה החזה לאחר הסרת שתלים?

בהתאם לבדיקה של ריקמת החזה וההערכה מה תהיה מידת ההתרוקנות והצניחה בחזה לאחר הסרת השתלים, אני מקיים דיון עם המטופלות באשר לאפשרויות הניתוחיות הקיימות. להלן הסבר קצר על הפעולות הניתוחיות האפשריות ומשמעויותיהן:

1. הסרת שתלים בלבד

  • למי מתאים?

כאשר החזה בעל ריקמה עבה, לא צנוחה מדי ובעלת אלסטיות טובה, ניתן לשקול הסרת שתלים בלבד. התקווה היא שהחזה יצליח להתכווץ ו"לחזור לעצמו", למראה יחסית מלא ומורם. כמובן שישנן מטופלות שמעוניינות בניתוח הפשוט ביותר ואינן מוטרדות ממראה החזה לאחריו, ועל-כן בוחרות בניתוח זה ללא קשר למצב החזה שלהן.

  • תיאור הניתוח מופיע לעיל.
  • מהם היתרונות?

זהו הניתוח הפשוט ביותר מבחינת משך הניתוח וההחלמה ממנו. החתך הניתוחי נעשה לרוב דרך הצלקות הקודמות מתחת לשד כך שאין צלקות חדשות על פני החזה. הניתוח אינו דורש הפסקת עישון.

  • מהם החסרונות?

הניתוח אינו מאפשר התאמות מיידיות  לשיפור הנפח והצורה של החזה, לאחר הסרת השתלים. למעשה מראה החזה יהיה תלוי במידת ההתכווצות שלו לאורך מספר חודשים לאחר הניתוח, וזה אינו תהליך צפוי וודאי לגמרי. במידה וכעבור כשנה קיימת אי-שביעות רצון ממראה השד, ניתן לשקול לבצע ניתוחי השלמה נוספים (הרמה ו/או הזרקת שומן) כשלב שני. 

2. תוספת הרמת חזה

  • למי מתאים:

מומלץ כאשר רקמת החזה צנוחה מאוד ובעלת רמת גמישות נמוכה. במצבים אלו צפויה החמרה משמעותית במראה החזה לאחר הסרת השתל, והחזה צפוי להיות מרוקן ומדולדל מאוד.

  • כיצד מתבצע הניתוח?

לאחר שלב הסרת השתלים, אני מבצע הידוק של ריקמת השד תוך כדי הרמה של הפיטמה והעטרה למיקום גבוה והולם יותר, והסרת עודפי עור מהשד התחתון. אני משתדל שלא להסיר ריקמת שד ככל האפשר, ולהשתמש בה לעיבוי אזורי השד הריקים ע"י קיפול של הריקמה פנימה ומילוי של החלל שנותר לאחר הסרת השתלים. במרבית המקרים הניתוח מחייב צלקת "עוגן" של הרמת חזה על מנת לאפשר הידוק ועיצוב מקסימליים של הנפח והמעטפת העורית של החזה. הניתוח המשולב (הסרת שתלים והרמת חזה) אורך כשעתיים וחצי עד שלוש שעות.

  • מהם היתרונות?

הרמת החזה מאפשרת התאמה מיידית של ריקמת החזה המרוקנת והמדולדלת הנותרת לאחר הסרת השתלים, כך שהמטופלת איננה צריכה להמתין מספר חודשים ולקוות שהחזה יתכווץ וישתפר בצורתו, בטרם תשקול השלמת הרמת חזה.

  • מהם החסרונות?

הניתוח מחייב צלקות על פני החזה. מטופלות נדרשות להפסיק לעשן 6 שבועות טרם הניתוח. הריקמה לאחר הסרת השתלים בכל מקרה עוברת תהליכי התכווצות והחלמה לאורך זמן, אשר עלולים ליצור אסימטריות קלות בין הצדדים. כלומר ניתן לשקול אם לבצע את ההרמה בשלב הסרת השתלים, ואז לקחת בחשבון שייתכנו מעט אסימטריות על פני זמן כתוצאה מהחלמה דיפרנציאלית של כל אחד מהשדיים לאחר הסרת השתל, או לבצע את ההרמה כשלב שני לאחר שהחזה החלים והתייצב בצורתו החדשה. רובן המוחלט של המטופלות בוחרות לבצע בשלב אחד.

3.תוספת הזרקת שומן עצמי

  • למי מתאים:

בעיקר במקרים שרקמת החזה צפויה להיות ריקה ורפויה מאוד לאחר הסרת השתלים.

  • כיצד מתבצע הניתוח?

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית ומוסיף כ-45 דקות לשאר הפעולות. דרך חתכים קטנים באורך 3 מ"מ בעור, אני שואב שומן מאזורי הבטן והירכיים, מרכז אותו ומזריק אותו לרקמת השד באזורים החסרים. בממוצע ניתן להזריק כ-100-300 סמק לכל שד, כתלות בכמות השומן באזורים התורמים וכן בקיבולת ריקמת השד להכיל את השומן מבלי שייווצר גודש רב מדי (דבר המוביל לנמק שומי והיווצרות ציסטות וגושים בחזה). לעיתים יש צורך לחזור על פעולת זו פעמים נוספות. ניתן לבצע את הזרקת השומן בשלב אחד עם הסרת השתלים (עם או בלי הרמה) או בשלב מאוחר יותר. היתרון העיקרי בלבצע זאת מיידית, הוא כמובן רצון המטופלת להימנע מניתוח נוסף. עם זאת, חשוב להדגיש שקיימים יתרונות לבצע זאת בשלב מאוחר יותר – החלל של השתל כבר נסגר ולכן ניתן להזריק שומן גם לאזור מרכזי זה, ניתן להזריק שומן לאזורים של ריקמה עדינה שמסוכן היה להזריק אליה בעת ובעונה אחת עם חתכי הרמה (מחשש לפגיעה באספקת דם לעור ולפיטמה והעטרה), וכן ניתן להיות יותר מדוייקים בהערכת הצורך בהזרקה וכן בהזרקה סימטרית יותר, וזאת לאחר התייצבות הנפחים של השדיים בעקבות הוצאת השתלים.

  • מהם היתרונות?

שומן עשוי לתת תוספת נפח טבעית ולשפר את איכות וגמישות הריקמה. תאים של שומן שנקלטים ברקמת השד, ימשיכו לחיות שם ולהוות מעין מילוי ביולוגי טבעי לחזה.

  • מהם החסרונות?

לא ניתן להבטיח מה תהיה מידת השומן שייקלט ומה מידת השומן שייספג. מחקרים מצביעים על שיעור קליטה ממוצע של כ- 50-60% – כלומר שלפחות חצי עד שני שליש מהנפח ייקלט, אולם הדבר משתנה מאישה לאישה. אני משתמש בשיטות המתקדמות ביותר לשאיבת והזרקת שומן, כולל במיכשור חדיש לשאיבה עם סילון מים, וזאת כדי להגביר עד כמה שניתן את סיכויי הקליטה. לעיתים יש צורך לחזור על הזרקות שומן. בניתוח הראשוני ניתן להזריק פחות מאשר בניתוח מאוחר יותר. שומן מוזרק עלול ליצור גושים קטנים במרקם השד, וכן הסתיידויות שעלולות להופיע בהדמיות שד.

לסיכום

ייעוץ לניתוח הסרת שתלים מחייב דיון במידע רב, תיאום ציפיות יסודי, וקבלת החלטות מתוך הבנה של יתרונות וחיסרונות של כל פעולה. מדובר בניתוח חזה שניוני – כלומר הוא ניתוח מתקן באיבר שכבר נותח ומכיל צלקות פנימיות (קופסית) וחיצוניות קודמות. כתוצאה מכך, ניתוחים אלו יותר מורכבים מניתוחי החזה הראשוניים, מהיבטים של שימור אספקת דם למרות הצלקות, פגיעה מינימלית ברקמות, איכות הריקמה שלרוב מתוחה ומדולדלת עקב שנים של נוכחות שתלים, והיכולת לדייק בסימטריה לאור תהליך השתנות הריקמה שנמשך חודשים לאחר הסרת השתלים. חשוב לבצע ניתוח זהיר ששומר על רקמת החזה שלמה ללא סיבוכים, לנסות ולהתאים את הפעולות הניתוחיות הנבחרות למצב הריקמה מבלי להגזים, ותמיד לזכור שתמיד קיימת אפשרות להשלים ולשפר בפעולות נוספות בהמשך במידה ויידרשו, בצורה בטוחה ומדוייקת יותר.

לתיאום פגישת ייעוץ עם ד"ר אודי ארד

ד"ר אודי ארד - מומחה בניתוחים פלסטיים וטיפולים אסתטיים
  • הברזל 9א, תל אביב
  • המייסדים 41, אבן יהודה